PSB 2025-2026 | PP. Nurul Qadim Kalikajar

Formulir Pendaftaran

Silahkan isi formulir untuk mulai melakukan pendaftaran

Nama Lengkap *

Nama Panggilan

Warga Negara *

NISN

Tempat Lahir *

Tgl Lahir *

Bulan

Tahun

Jenis Kelamin *

Nomor Induk Keluarga (NIK) *

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Tanggal Masuk Pondok

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Alamat Jln/Blok/Dusun/RT/RW

Anak Ke

Jumlah Saudara

Asal Sekolah / Sekolah Formal

Alamat Sekolah Asal

Asal Madrasah / Madrasah Diniyah

Boleh dikosongi

Alamat Asal Madrasah / Madrasah Diniyah

Boleh dikosongi

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nomor NIK Ayah

Nomor Handphone Ayah *

Status Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Nomor NIK Ibu

Nomor Handphone Ibu

Status Ibu

BATAL